Mecanismos para prevenir las exposiciones ocupacionales a patógenos sanguíneos: observaciones del ambiente laboral de los profesionales.

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Janine Jagger, M.P.H., Ph.D
Directora del International Health Care Worker Safety Research and Resource Center, Universidad de Virginia, Charloteville, Virginia, EUA.
Conferencia Magistral presentada en el V Congreso Nacional de Sida, México; D.F., Noviembre 30,1995

Comencé mis investigaciones acerca de los pinchazos de agujas en 1985, poco después de la aparición de los primeros reportes de casos de SIDA transmitidos por ésta vía. Puesto que mi preparación profesional había sido en el área de la prevención de heridas y no en la de control de infecciones, abordé el problema de los pinchazos como un defecto de diseño que podía ser resuelto mediante modificaciones apropiadas en los dispositivos médicos que los hicieran menos riesgosos.

Como investigadora, este campo me pareció bastante interesante, especialmente porque el nuevo enfoque parecía prometer muchas posibilidades de reducir un riesgo serio. Mi fascinación por este problema rápidamente cambió la dirección de mis actividades profesionales.

Durante los últimos 10 años, ha existido un gran avance en muestro conocimiento en relación a cómo son transmitidos los patógenos sanguíneos a los trabajadores de salud, y más importante aún, en nuestro conocimiento sobre que medidas son más efectivas para prevenir su transmisión. Ahora sabemos que la mayoría de las exposiciones a sangre que tienen los trabajadores de salud se pueden prevenir. Hay investigaciones que sugieren que entre el 80% y el 90% de los accidentes por pinchazos de aguja son potencialmente evitables. Lo anterior se estudio en los Estados Unidos en 1985, cuando todavía no habían sido introducidas medidas preventivas suficientes. Aunque no tengo datos sobre América Latina, creo que esto podría aplicarse también aquí.

Con frecuencia escucho a mis colegas de otros países, en particular de aquellos con escasos recursos económicos, quejarse del alto costo de la prevención y me han dicho muchas veces que reducir el riesgo de infeccionen los pacientes tiene prioridad sobre la reducción de riesgos ocupacionales y estoy de acuerdo con este punto de vista.

Sin embargo, por mucho que esto sea verdad, no debería llevarnos a la conclusión de que es mejor no hacer nada; más bien, deberíamos trabajar dentro de los límites de los factores que intervienen en el problema.

El desafío es poder aplicar nuestro conocimiento de manera inteligente y preguntarnos a nosotros mismos:

¿Cuánto podríamos llevar a cabo con los recursos que tenemos? El día de hoy mi objetivo es presentarles un resumen de lo más importante que he encontrado en mis investigaciones y en las de mis colegas, para que cada uno de nosotros pueda hallar la mejor respuesta a ésta pregunta.

Sesenta y seis por ciento de los casos de trabajadores de salud infectados por el VIH reportados a nivel mundial, provienen de los Estado Unidos. Las cifras mundiales recopiladas por el Dr. Giuseppe Hipólito y su grupo de investigadores en Roma, muestran que Francia, Italia, Alemania y África del Sur siguen después de Estados Unidos en el número de casos reportados. En América Latina ha sido reportado un solo caso, ocurrido en México y notificado por el Dr. Samuel Ponce de León.

Más sorprendente aún es que solamente hubo un caso reportado en un trabajador de salud originario de África. Seguramente los trabajadores de salud en los países como Zaire y Uganda, corren un riesgo más alto de infección por VIH que cualquier otro profesional de salud en el mundo, pues a la alta prevalencia de VIH en ésos países se suman las pobres condiciones de trabajo:

Por lo tanto, la falta de casos documentados no quiere decir que no exista riesgo. Aún en los Estados Unidos, aunque los esfuerzos de vigilancia son relativamente intensos, todavía son incompletos. La Dra. Patricia Wetzel, que se infecto por VIH después de sufrir un pinchazo, reportó que casi 60 profesionales de salud se pusieron en contacto con ella durante un período de 18 meses y le informaron, de manera anónima, que habían sido infectados por el VIH en su trabajo, pero que sus casos no estaban documentados en ningún lugar.

Los datos sobre los riesgos de transmisión ocupacional de la hepatitis c son aún más incompletos que los datos sobre la transmisión del VIH; sin embargo, se sabe que el número de trabajadores de salud infectados por hepatitis B y por hepatitis C es mayor que el de infectados por VIH. Además, hay muchos profesionales de salud infectados por otros agentes patógenos transmitidos por la sangre, que rara vez son mencionados.

Riesgo de transmisión por exposición a sangre contaminada 

Virus de la hepatitis B 6 - 30%

Virus de la hepatitis C 12 - 6%

VIH 0.4 - 0.25%

Riesgos promedio estimados en diversos estudios

Los reportes existentes en la literatura medica identifican por lo menos a 20 patógenos más que han sido transmitidos por pinchazo. Muchos de éstos patógenos son prevalentes en regiones tropicales y es por eso que la prevención de los pinchazos, así como de otras exposiciones a la sangre, debe ir más allá de la prevención de la infección por el VIH. No obstante, nuestra enorme preocupación por el VIH ha producido investigaciones que nos han dado información muy valiosa acerca de los mecanismos de transmisión. A pesar de que las tasas de transmisión son diferentes para cada patógeno, las condiciones óptimas para su transmisión deben de ser similares.

Los datos obtenidos de profesionales de salud que han sido infectados por el VIH en su trabajo, en los Estados Unidos, nos han permitido identificar algunos de los factores principales de transmisión. Las cifras de los Estados Unidos muestran que dos grupos de profesionales de salud, las enfermeras y el personal de laboratorio, concentran a la mayor parte de los casos de trabajadores de salud infectados por el VIH y que estos casos representan la mitad de los casos documentados. No nos sorprende que las enfermeras ocupen el primer lugar, porque representan el grupo de profesionales de salud más numeroso. Por otra parte, los trabajadores de los laboratorios clínicos, representan una pequeña minoría de los profesionales de salud. ¿Qué pondrá al personal de laboratorio en un riesgo tan desproporcionado?


Ocupación Documentados Posible Totales


Trabajadores 0 7 7

Dentales

incluyendo

dentistas

Técnicos forenses 0 3 3

Paramédicos 0 9 9

de servicio de

urgencias

Asistente salud 1 9 10

Personal de 1 6 7

intendencia

Técnicos de laboratorio 15 14 29

clínico

Técnicos de laboratorio 2 1 3

no clínicos

Enfermeras 13 19 32

Médicos clínicos 6 9 15

(no cirujanos)

Médicos cirujanos 0 1 1

Terapistas 1 2 3

respiratorios

Técnicos en diálisis 1 1 2

Técnicos quirúrgicos 2 1 3

Otros terapistas 0 4 4

técnicos

Otros trabajadores 0 2 2

de salud

Total 42 88 130

Fuente Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Reporte de Vigilancia de VIH/SIDA. 1994;5(4):19.

En la mayoría de los países, la obtención de muestras sanguíneas no es una tarea especializada y en general son las enfermeras quienes realizan esta actividad, además de cumplir con sus otras responsabilidades. En los Estados Unidos las enfermeras, y en ocasiones los médicos sacan sangre, pero también existen otros trabajadores que tienen solamente esta responsabilidad. Estos trabajadores laboran bajo las órdenes de los laboratorios clínicos y son clasificados como técnicos de laboratorio (flebotomistas). En estos casos, las exposiciones responsable de la transmisión del VIH fueron principalmente los pinchazos de agujas. También entre las enfermeras, las exposiciones responsables de la transmisión del VIH fueron frecuentemente heridas causadas por agujas usadas para sacar sangre o por catéteres intravenosos. Se pueden obtener más evidencias si comparamos el número de médicos cirujanos infectados por el VIH con los que no son cirujanos. Las encuestas y los estudios han mostrado sistemáticamente que los cirujanos tienen más riesgo de lesionarse que cualquier otro trabajador de salud, porque el trabajo de un cirujano requiere de la manipulación de instrumentos cortantes; sin embargo, hay muchos más casos de infección por VIH ocupacional entre los médicos que no son cirujanos que entre los cirujanos. Esto puede explicarse porque muchas de las heridas que ocurren en el quirófano son causadas por agujas de sutura, que son agujas sólidas; los cirujanos rara vez manipulan agujas huecas o dispositivos para acceso vascular, y por lo general se hieren con dispositivos que tienen poca probabilidad de transmitir el VIH. Observando las formas de transmisión del VIH en trabajadores de salud, hemos aprendido que la probabilidad de transmisión del VIH está asociada con el tipo de dispositivo que provoca la herida y con la forma en la que se usa ese dispositivo. Los datos obtenidos en los hospitales de Estados Unidos muestran claramente que las jeringas y las agujas de sutura son los dos dispositivos que causan pinchazos con mayor frecuencia; sin embargo, pocos reconocen que después del inicio de la epidemia del SIDA no ha habido ningún caso de transmisión ocupacional del VIH provocada por agujas de sutura o agujas usadas para inyecciones. En cambio, las agujas sacadas para sacar sangre, se han asociado a numerosos casos de transmisión ocupacional del VIH. Por lo tanto, el elemento crítico en la transmisión sería el volumen de sangre en la inoculación y la concentración del virus en la sangre. Las agujas huecas, cuando están llenas de sangre, pueden pasar una cantidad significativa de sangre infectada a los trabajadores de salud en el momento en el que ocurre el pinchazo.

Tenemos poca información sobre las circunstancias que llevan a la transmisión ocupacional de la hepatitis B y de la hepatitis C. Sabemos que el riesgo de transmisión por exposición es más alto para la hepatitis B y C que para VIH, aunque creemos que las circunstancias que favorecen el riesgo de transmisión tienen que ser similares. Por eso suponemos que las medidas de prevención que reducen el riesgo de transmisión del VIH, también van a disminuir el riesgo de transmisión de las hepatitis B y C.

Lo que hemos aprendido desde 1985 confirma nuestra observación original de que los dispositivos médicos juegan un papel muy importante en cuanto a la transmisión ocupacional de los patógenos sanguíneos, por eso es esencial incluir información detallada de los dispositivos médicos en la vigilancia de las exposiciones de los trabajadores de salud a la sangre. Esta conclusión fue la base para el desarrollo de métodos estándar para ayudar a los hospitales a investigar sobre los pinchazos y otras exposiciones a sangre. Hasta 1991 no existían siquiera dos hospitales en los Estados Unidos o en algún otro país, que pudieran hacer comparaciones directas sobre sus tazas de pinchazos o exposiciones a sangre. Cada hospital tenía su propio método para documentar esta información. En 1991, Se normalizaron los métodos de vigilancia en Estados Unidos, cuando OSHA (Ocupational Safety Health Organization), una agenda federal para la Regulación de la Salud y la Seguridad de los Trabajadores, aprobó entre otras medidas, un reglamento de seguridad que obliga a los hospitales a documentar los pinchazos y otras exposiciones a sangre que fueran reportados por sus empleados. Para ayudar a los hospitales a cumplir con éstos requisitos, mis colegas de la Universidad de Virginia y yo diseñamos EPINet, que es la Red de información sobre Prevención de Exposiciones Ocupacionales (Exposure Prevention Information Network). El sistema EPINet consiste en formatos uniformados para que los empleados los llenen cuando hayan tenido exposiciones, También tenemos un programa de cómputo para capturar los datos y generar un reporte impreso automáticamente.

EPINet está disponible desde Septiembre de 1992 y a partir de esta fecha cerca de 1300 hospitales de Estados Unidos cuentan con él. Tres países más: Italia, Canadá y Australia, emplean versiones modificadas de EPINet para sus programas nacionales de vigilancia. También ha sido usado, en menor escala, en países como Brasil, España y Japón.

Ante todo, los hospitales usan EPINet dentro de sus instalaciones; sin embargo, 70 hospitales ya se han unido voluntariamente a la Red para compartir datos y colaborar con nosotros en varias investigaciones. Estos hospitales se encuentran en diversas regiones geográficas: algunos de ellos son hospitales de enseñanza y otros son pequeños hospitales comunitarios; algunos están en zonas con alta prevalencia de infección por VIH y otros en zonas con baja prevalencia. Ahora tenemos la oportunidad de aprender de muchos hospitales cuales son las medidas de prevención que pueden reducir las exposiciones ocupacionales de los trabajadores de salud.

Nuestro primer hallazgo fue que los hospitales pueden generar datos estandarizados y que estos datos pueden ser incluidos en la base de datos nacional, sin la necesidad de apoyo económico gubernamental. Además, nos dimos cuenta que un pequeño grupo de hospitales participantes fue suficiente para describir los mecanismos de riesgo a nivel nacional.

Hay más de 7000 hospitales en los Estados Unidos, pero hemos encontrado que en los 70 hospitales participantes en la Red mecanismos de exposición son muy similares, por lo que no necesitamos más hospitales para nuestra base de datos. Esta base de datos, alimentada durante años por 64 hospitales, incluye más de 7000 casos de pinchazos y heridas, más de 3000 casos de exposiciones a sangre y salpicaduras. El resto de ésta presentación se limitará a presentar los datos de pinchazos y heridas con instrumentos punzo cortantes. Un hecho interesante es que el 1.7% de las heridas ocurrieron en pacientes con infección documentada por VIH, y sabemos que no hubo ninguna seroconversión en los hospitales participantes durante un período de dos años. Hemos analizado extensamente éstos datos, pero solo voy a presentar una parte de nuestros hallazgos. Encontramos que la taza media para heridas en hospitales es de 33 por cada 100 camas ocupadas por año. Los hospitales de enseñanza tuvieron tasas de heridas más altas que los otros hospitales. No podemos explicar éstas diferencias, pero es posible que los hospitales de enseñanza atiendan a pacientes con enfermedad más avanzada y que requieran por lo tanto de procedimientos invasivos. Las enfermeras son en quienes ocurrió el mayor número de exposiciones y los médicos se encuentran en segundo lugar. Muchos estudios llevados a cabo en los Estados Unidos, Canadá e Italia, Muestran que las enfermeras tienden a informar acerca de sus exposiciones más que los médicos.

Los dispositivos médicos se clasificaron en los siguientes grupos: agujas huecas, instrumentos quirúrgicos ( agujas de sutura, bisturís, tijeras, etc...), instrumental de laboratorio y objetos de vidrio. Estos últimos, que son los más peligrosos, son los que contienen sangre e incluyen tubos al vacío y tubos capilares, ambos vinculados con la transmisión del VIH. Aunque éstos objetos causan relativamente pocas heridas, éstas tienen un alto riesgo de transmisión. Las agujas de sutura y los bisturís son los instrumentos de cirugía que causan heridas con mayor frecuencia, aunque el riesgo de transmisión del VIH con éstos dispositivos es muy bajo.

Las agujas huecas son la principales responsables de la transmisión de patógenos sanguíneos y causan el 85% del total de las heridas. Dentro de las agujas huecas se incluyen equipos de inyección, dispositivos para sacar sangre e instrumentos para acceso vascular. Hemos visto mucho progreso en cuanto al desarrollo de agujas e instrumentos cortantes más seguros. Estos aparatos más seguros han eliminado el uso de agujas indispensables o han creado una capa que protege las manos de agujas o bisturís contaminados. Desde 1982, se han desarrollado más de 1000 patentes de agujas protectoras. La tecnología segura no es solamente un concepto, es una realidad. El contar con dispositivos más seguros podrá prevenir las heridas que ocurren después del empleo del dispositivo, que es el momento en el que acontece la mayoría de las heridas. Aunque la tecnología ha avanzado rápidamente, solo una pequeña parte de los dispositivos usados en los Estados Unidos son dispositivos de seguridad. Una transición así requiere de mucho tiempo.

Además de identificar las heridas causadas durante el desempeño profesional, es fundamental saber cómo ocurren esas heridas. Es importante notar que 73% de las heridas ocurren después del uso del dispositivo, siendo que una tapa protectora, o mejor aún, un buen sistema de desecho, podría haber prevenido las heridas. Otro hallazgo importante es que desde 1991, ha disminuido dramáticamente el número de heridas que ocurrieron durante el re-encapuchado de agujas. Datos obtenidos por la Universidad de Virginia en 1986, muestran que 30% de las heridas con agujas huecas ocurrieron al reencapucharlas; esto fue similar en otros hospitales. En 1992 y 1993 menos del 4% de las heridas ocurridas en 64 hospitales se relacionaron con el re-encapuchado ( Gráfica 1 ).

Este progreso no se debe a la existencia de aparatos más seguros, sino a programas de enseñanza intensivos.


>1991, ha disminuido dramáticamente el número de heridas que ocurrieron durante el re-encapuchado de agujas. Datos obtenidos por la Universidad de Virginia en 1986, muestran que 30% de las heridas con agujas huecas ocurrieron al reencapucharlas; esto fue similar en otros hospitales. En 1992 y 1993 menos del 4% de las heridas ocurridas en 64 hospitales se relacionaron con el re-encapuchado ( Gráfica 1 ).

Este progreso no se debe a la existencia de aparatos más seguros, sino a programas de enseñanza intensivos.